stofskiftekontrolskema – stofskifteklinikken.de

Hjerteklinikken Flensborg

Spørgeskema stofskiftekontrol

Blank Form (#4)

Svar venligst senest 1 uge før vores aftale!

Det er meget vigtigt, at du venligst gennemgår spørgeskemaet grundigt og udfylder alle relevante emner.

navn

E-Mail

CPR1

kontrol

kontroldato

Angiv din nuværende behandling:

Angiv din nuværende behandling:

Eltroxin

Euthyrox

L-Thyroxin Henning

Liothyronin

Thybon

Erfa-Thyroid

Thyroideum Holland

Thyreogland Muenchen

intet fra listen

Angiv venligst dosering af din medicin, fx. 60 mg: 1-1-0

dosis Eltroxin

dosis Euthyrox

dosis L-Thyroxin Henning

dosis Liothyronin

dosis Thybon

dosis Erfa-Thyroid

dosis Thyroideum Holland

dosis Thyreogland Muenchen

alternativ medikation

højde

vægt

Hvordan ligger din hvilepuls typisk?

under 60 bpm

mellem 60 og 90 bpm

over 90 bpm

Hvordan har du det med din nuværende behandling?

Har du brug for en recept?

ja

nej

Hvis du har symptomer, så sætte kryds

Hjertebanken

Øget appetit

Tør hud

Langsom hjerterytme

Svedtendens

Træthed

Kuldefølsomhed

Søvnløshed

Vægtøgning

Indre uro

Vægttab

Numerisches Feld

Vi har brug for akuel blodprøver: TSH, fT3, fT4

Hvornår er sidste blodprøver taget?

Må vi slå din journal op og hente oplysninger om bla. medicin, blodprøver og diagnoser?

ja

nej

Skal din egen læge informeres om stofskiftekontrol hos os?

ja

nej